为进一步贯彻落实西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施，根据市医保发【2019】71号、〖西安市城镇基本医疗保险，大学生门诊统筹实施办法〗精神，结合我校实际情况，拟对学生实行基本医疗保险加二次医疗补助管理办法，特制定《西安工业大学大学生医疗管理办法》，此办法的实施将进一步提高学生医疗待遇水平，减轻大学生医疗费用负担。

一、适应范围

全日制在校学生

二、医保费用筹集标准

按照西安市社会保险管理中心规定的缴费标准执行。

三、医疗待遇

（一）大学生参加城镇居民基本医疗保险保障范围：门诊、门诊治疗特殊病种、门诊治疗慢性病和住院治疗（生育）。

１、大学生门诊设立支付比例及最高支付限额。一个医疗保险年度内，参保大学生在门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金按70％的比例支付，门诊统筹基金最高支付限额为500元。

对于自杀、自残（精神疾病除外）、有第三方责任人的交通事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》，医疗美容整容等情况发生的费用不予报销。

2、门诊治疗特殊病种包括恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后服抗排斥药。恶性肿瘤患者一个医疗保险年度内在同一家定点医疗机构住院连续放、化疗治疗的，只设一次起付线，后续放、化疗是不再设置起付线。

参保大学生在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗上述疾病时，统筹基金按60％比例支付，所就诊医院直接结算。具体管理办法按城镇居民基本医疗保险相关规定执行。

3、门诊治疗慢性病病种范围目前为44种，（按《市医保发〖2020〗117号》文件执行）。在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗慢性病起付线为：350元的，支付比例为：65％，多耐药肺结核支付比例为：70％。大骨节病，氟骨症中重度及慢型克山病起付线为零元，支付比例为：70％。

参保人员慢性病初次资格认定，由二级以上定点医疗机构一站式办理。参保人员患有病种范围内的慢性病，在二级及以上医院住院治疗的，出院结算在该院医疗保险办公室（简称医保办）领取并填写《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》，由两名相关专业医师（其中副主任医师不少于１名）根据《西安市基本医疗保险门诊慢性病病种鉴定标准》进行鉴定并签名，医保办对鉴定信息进行确认，并上传至医疗保险经办机构，认定时限不超过20个工作日。

4、参保大学生在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合政策规定的住院费用在报销时，设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。

（１）起付标准按照定点医疗机构的级别设定为：

一级医院（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）150元；

二级医院400元；三级医院1200元；

三级特等医院2000元（西京、唐都、交大一附院、交大二附院、省人民医院）。

（２）起付标准以上符合政策规定的住院医疗费用，视就医医院的级别，按照以下比例分担：

一级医院（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）：

统筹基金支付80％、个人承担20％。

二级医院：统筹基金支付70％、个人承担30％。

三级医院：统筹基金支付60％、个人承担40％。

三级特等医院：统筹基金支付50％、个人承担50％。

（３）一个参保年度内医保统筹最高支付限额为：25万。患白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、先天性心脏病４种疾病每年度统筹基金累计最高支付限额为30万元。其在二级以上定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用的统筹基金支付比例为85％。

（４）在参保年度内，学生住院所发生的医疗费用，经医疗保险管理中心或就诊医院统筹支付后，个人支付部分在1万元以上－5万元，按50％的比例给予大病补助、5万元以上－10万元，按60％的比例给予大病补助、10万元以上，按80％的比例给予大病补助。出院结算时直接由就诊医院医保窗口给予结算补助。

（５）门诊紧急抢救凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。上述病种所发生的医疗费用，按一次住院费用的结算办法进行结算。门诊紧急抢救过程与住院治疗过程不间断的，按一次性治疗对待，其在门诊紧急抢救治疗所发生的医疗费用，并入住院费用中统一结算（在定点医院发生的医疗费用由定点医疗机构挂账结算）。

5、符合国家计划生育政策的生育费用，实行限额补贴的办法，限额标准为：正常分娩2000元，剖宫产3000元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴；高于限额标准的，按限额标准补贴。就医的用药范围、诊疗项目、服务设施范围按城镇居民基本医疗保险相关规定执行，政策范围外的医疗费用统筹基金

不予负担。

（二）二次医疗补助范围：

１、门诊基本医疗保险范围内支付超过最高支付额（当年参保门诊费用有结余情况下）。

２、住院费用中基本医疗保险支付范围内由个人支付部分（支付1万元以下按50％的比例给予二次补助）。

３、不享受二次医疗补助情况

（１）生育费。

（２）假期期间医疗费。

（３）休学期间医疗费。

（４）入学前疾病医疗费。

（５）门诊慢性病、门诊特殊病种按大学生医保规定执行，不享受医疗补助。

四、就医管理：

异地就医：对于确因病情需要在寒暑假异地就医的参保学生，通过规范转诊或备案后，在省外异地联网定点医疗机构就医的，医疗费用按就医地的支付范围和参保地规定的本地住院就医支付比例结算。对于异地急诊抢救人员就医未办理异地就医备案的，参保地应视同已备案，按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算。对于非急诊且未转诊、未办理异地就医备案手续或未在异地联网定点医疗机构就医的，降低报销待遇，医疗费用在我市同级别医疗机构支付比例基础上降低二十个百分点予以支付。

参保学生应做好自助备案，备案即时办理、即时生效。参加大学生医保异地住院的学生，就医前必须及时在“陕西医保”微信小程序，办理异地就医备案手续。参加大学生医保省内学生，无需备案。持身份证原件直接在生源地联网定点医疗机构就医。

门诊急救抢救费用：因门诊急救抢救医治所发生的医疗费用，按一次住院费用的支付办法进行结算。门诊急救抢救过程与住院治疗过程不中断的，按一次性治疗对待，其在紧急抢救治疗所发生的医疗费用，并入住院费用中统一结算。参保大学生因门诊急救抢救入住非定点医疗机构发生的费用按照医疗机构等级及相应支付比例予以支付，不属于门诊急救抢救的费用不纳入住院统筹支付。

五、综合管理制度

（一）门诊制度

凡符合本办法的学生，疾病发生时应首先到校医院就诊，并主动出示本人身份证原件。患者就诊时不能指名要药。医师门诊处方每次不超过三日量，慢性病不超过六日量，急诊一般只限一日量。处方先划价按规定比例缴费取药。

（二）转诊制度

医师遇到疑难病例个人不能作出诊断时，需请医务室会诊，会诊后认为我院确实不能检查诊治，开具转诊单转诊至我校指定医院。患者检查完后应及时将外院的处理意见报告医务室，医务室根据校外医院的处理意见决定进一步的治疗方案。

我校的指定医院为：西安交通大学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院、西安交通大学口腔医院、陕西省人民医院、西京医院、唐都医院、西安市中心医院、北方医院、西航医院、西安市第三医院、西安红会医院、西安市精神卫生中心、西安市传染病医院、陕西省结核病医院、西安市中医医院、西安市工会医院。

（三）借款及报销程序

１、借款

需要住院者，首先实行医保挂账，费用困难的学生由辅导员到校医院办理借款手续，借款以支票方式支付。

２、报销

①门诊转诊报销学生持身份证复印件、转诊单、门诊病历、费用明细单、相对应检查报告。学期内每周二提交以上材料至大学生医保办进行登记。

②异地就医住院时，因故造成没有在异地医院直接结算的，参保学生全额自费出院后需向校大学生医保办提交除正常住院资料（发票、住院病历、费用总清单）外，还需同时提供异地就诊医院医保办出具的不能直接结算的情况说明加盖公章，及医保结算系统报错截图。参保学生返校后由校大学生医保办收齐相关资料后，交至西安市医保中心统一结算报销。

报销比例为：

１）门诊医保限额范围内，按医保规定执行。

２）门诊基本医疗费超过当年医保中心规定的年度最高支付额后，扣50元起付线，按个人负担30％比例给予二次补助。最高补助3500元（年度集中统一办理）。

３）住院费用中由基本医疗保险统筹支付后，个人支付部分一万元以内的按50％比例给予二次补助。最高补助额为5000元。

４）根据西安市医保中心规定，大学生寒暑假期间在当地一级及以下医疗机构发生属于医保统筹范围内的普通门诊费用给予正常报销。急诊抢救类费用不限医院等级属于医保统筹范围内的均可报销。需持完整病历、费用清单、发票、相对应的检查报告单、医院等级证明。返校后提交相关材料，该笔费用纳入当年待遇享受限额内（每年限额500元）。

5）学期内未经校医院同意，私自在外就诊或购药者不予报销。

（四）不报销的范围

１、按《陕西省省直机关事业单位职工诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》中第二条，财政不予支付的诊疗项目、医疗服务设施范围执行。

２、超过《陕西省基本医疗保险药品目录》规定范围的。

此办法自发布之日起执行，以前医疗相关规定与该办法不相符的按此办法执行。本办法由校医院负责解释。

校医院

2023年6月28日