为进一步贯彻落实[西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法的通知]市政发【2009】65号、[西安市城镇基本医疗保险，大学生门诊统筹实施办法]精神，结合我校实际情况，对在学生实行基本医疗保险加二次医疗补助管理办法，特制定《西安工业大学大学生医疗管理办法》，此办法的实施将进一步提高学生医疗待遇水平，减轻大学生医疗费用负担。

一、适应范围  

全日制在校学生

二、医保费用筹集标准 

每人每年缴纳160元、城乡低保和重度残疾（持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》）学生，个人缴纳每人每年50元，（政策调整按新医保缴纳标准执行）。

三、医疗待遇

（一）大学生参加城镇居民基本医疗保险保障范围：门诊、门诊治疗特殊病种、门诊治疗意外伤害、门诊治疗慢性病和住院治疗（生育）。

1、大学生门诊设立支付比例及最高支付限额。一个医疗保险年度内，参保大学生在门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金按70%的比例支付，门诊统筹基金最高支付限额为500元。

对于自杀、自残（精神疾病除外）、有第三方责任人的交通事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》等情况发生的疾病不予报销。

2、门诊治疗特殊病种包括恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后服抗排斥药。

参保大学生在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗上述疾病时，统筹基金按60%比例支付，具体管理办法按城镇居民基本医疗保险相关规定执行。

3、门诊治疗意外伤害包括骨折、关节脱位、呼吸道异物三种常见疾病。因意外伤害引起上述疾病在门诊治疗时，年度累计医疗费用由统筹基金按70%比例支付，最高支付限额为1500元。

4、门诊治疗慢性病病种范围按我市城镇居民基本医疗保险相关规定执行。在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗慢性病医疗费用年度累计超过350元的，超过部分由统筹基金按照50%的比例支付，最高支付限额为2500元。

附：慢性病病种范围：（目前为16种）

（01）冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）；（02）慢性肺源性心脏病；（03）原发性高血压（Ⅱ期以上，限50周岁以上）；（04）脑血管病恢复期；（05）肝硬化失代偿期；（06）糖尿病合并慢性并发症；（07）慢性肾小球肾炎及肾病综合症；（08）恶性肿瘤晚期；（09）精神疾病；（10）红斑狼疮；（11）帕金森综合症；（12）多耐药肺结核；（13）慢性活动性肝炎；（14）慢性再生性障碍性贫血；（15）白血病；（16）血友病

5、参保大学生在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合政策规定的住院费用在报销时，设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。

（1）起付标准按照定点医疗机构的级别设定为：社区卫生服务机构200元；一级医院300元；二级医院400元；三级医院500元。

（2）起付标准以上符合政策规定的住院医疗费用，视就医医院的级别，按照以下比例分担：

社区卫生服务机构：统筹基金支付90%、个人承担10%；

一级医院：统筹基金支付80%、个人承担20%；

二级医院：统筹基金支付70%、个人承担30%；

三级医院：统筹基金支付60%、个人承担40%。

（3）一个参保年度内住院及门诊大病(包括恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后服抗排斥药）治疗统筹基金累计最高支付限额为：20万元。

（4）在参保年度内，学生住院所发生的医疗费用，经医疗保险管理中心或就诊医院统筹支付后，个人支付部分在1万元以上—5万元，按50%的比例给予二次补助、5万元以上—10万元，按60%的比例给予二次补助、10万元以上，按80%的比例。具体由校大学生医保办审核后统一交医疗保险管理中心办理（二次补助具体办法、比例、限额，以医保中心本参保年度相关规定为准）。

（5）门诊紧急抢救 凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。上述病种所发生的医疗费用，按一次住院费用的结算办法进行结算。门诊紧急抢救过程与住院治疗过程不间断的，按一次性治疗对待，其在门诊紧急抢救治疗所发生的医疗费用，并入住院费用中统一结算（在定点医院发生的医疗费用由定点医疗机构挂账结算）。

6、符合国家计划生育政策的生育费用，实行限额补贴的办法，限额标准为：正常分娩2000元，剖宫产3000元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴；高于限额标准的，按限额标准补贴。

就医的用药范围、诊疗项目、服务设施范围按城镇居民基本医疗保险相关规定执行，政策范围外的医疗费用统筹基金不予负担。

（二）二次医疗补助范围：

1、门诊基本医疗保险范围内支付超过最高支付额

2、住院费用中基本医疗保险支付范围内由个人支付部分。

3、不享受二次医疗补助情况

（1）、生育费。

（2）、假期期间医疗费。

（3）、休学期间医疗费。

（4）、入学前疾病医疗费。

（5）、门诊治疗意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种按大学生医保规定执行，不享受医疗补助。

四、综合管理制度

（一）门诊制度

凡符合本办法的学生，需就诊时应首先到校医院就诊，就诊时主动出示《西安市大学生基本医疗保险证》和病历，无证件者按全额交费。

患者就诊时不能指名要药。医师门诊处方每次不超过三日量，慢性病不超过六日量，急诊一般只限一日量。处方先划价按规定比例缴费取药。

   （二）转诊制度

由接诊医师初诊后认为我院确实不能检查诊治者，转到我校指定医院。接诊医师需完整填写转诊登记表并开具转诊单。患者检查完后应及时将外院的处理意见报告医务室，医务室根据校外医院的处理意见决定进一步的治疗方案。

   我校的指定医院为：西安交通大学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院、西安交通大学口腔医院、陕西省人民医院、西京医院、唐都医院、西安市中心医院、北方医院、西航医院、西安市第三医院、西安市精神卫生中心、西安市传染病医院、陕西省结核病医院、西安市中医医院。

（三） 借款及报销程序

1、借款

需要住院者，首先实行医保挂账，费用困难的学生由辅导员到校医院办理借款手续，借款以支票方式支付。

2、报销

门诊报销者持医疗保险证、转诊单、门诊病历、用药处方、费用明细表。住院报销者持医疗保险证、住院病例复印件、住院费用明细表、医保明细表。陕西省财政厅统一监制的专用票据经校医院审核签字后方可报销。报销比例为：

1）、门诊医保限额范围内，按医保规定执行。

2）、门诊基本医疗保险支付范围内超过最高支付额按个人负担30%比例给予二次补助。最高补助额3500元（年度集中统一办理）。

3）、住院费用中基本医疗保险支付范围内由个人支付部分按个人负担50%比例给予二次补助。最高补助额5000元。

4）、假期所发生的门诊医疗费一般不予报销,但确属急诊的,需持完整病历, 费用清单，个人负担医疗费用的50%,支付限额为500元。

未经校医院同意,私自在外就诊或购药者不予报销。

（四）不报销的范围

1、按《陕西省省直机关事业单位职工诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》中第二条，财政不予支付的诊疗项目、医疗服务设施范围执行。

2、超过《陕西省基本医疗保险药品目录》规定范围的。

此办法自发布之日起执行，以前医疗相关规定与该办法不相符的按此办法执行。本办法由校医院负责解释。

 

                               2017年8月26日